FORMULAIRE D'INSCRIPTION D'UN NOUVEL ADHERENT A LA SECTION DES ANCIENS COMBATTANTS DE QUINSAC

 

 

Nom................ :

Prénom . :

Civilité : H : F :H&F:Mlle: Autre:

Adresse1......... :

Adresse2....:

Code postal..... :

Ville ......... :

Téléphone fixe -:

Liste Rouge : oui : non :

Téléphone IP-- .:

Liste Rouge : oui : non :

Téléphone Port :

Liste Rouge : oui : non :

Téléphone Fax. :

Pour le pays de Naissance, il faut le renseigner uniquement , si vous êtes nés hors France.

Courriel .......... :

Les rubriques écrites en rouge sont obligatoires pour l'envoi du formulaire.

jour nais :

mois nais:

Année de Naissance .:

à :

dep :

pay :

Légende: Algérie =ALG, Tunisie=TU, Maroc=MA, Suisse=CH, Espagne=SP, Allemagne=D,Italie=I,
Belgique=B, Grande Bretagne=GB

Retour Page d'Accueil